| 1. | Volgnummer: | 4 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Boeck, de |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Hubertus Petrus |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Zoon |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 24-12-1916 |
| 8. | Geboorteplaats: | 's-Bosch |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Breede Haven 3 / Breede Haven 4 |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 14-1-1919 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Berchem (Edeghemstraat 19) bij Antwerpen |